主    体

信    息

企业名称*

佛慈大药房连锁（兰州）有限责任公司

映和苑店

住    所*

甘肃省兰州市七里河区秀川街道马滩南路与南滨河中路交叉口东 300 米映河苑项

目 9 号楼 102 商铺

社会信用代码*

91620103MAD5QWU48F

经营场所或生产场所*

甘肃省兰州市七里河区秀川街道马滩南路与南滨河中路交叉口东 300 米映河苑项

目 9 号楼 102 商铺

库房地址*

无

主体业态（可多选）*

£ 医疗器械生产

£ 医疗器械批发

¢ 医疗器械零售

£ 医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）许可

证或备案凭证编号*

甘兰药监械经营备 20230927 号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

809;6810;6812;6815;6820;6821;6822;68

23;6824;6825;6826;6827;6828;6830;683

1;6834;6841;6845;6854;6855;6856;6857

;6858;6863;6864;6865;6866;6870;04-

01;04-02;04-03;04-05;04-06;04-07;04-

08;04-09;04-11;04-12;04-13;04-14;04-

16;04-17;04-18;06-01;06-03;06-05;06-

06;06-07;06-08;06-10;06-13;06-14;06-

15;06-16;06-18;07-01;07-02;07-03;07-

04;07-05;07-07;07-08;07-09;07-10;08-

01;08-03;08-04;08-05;08-06;08-07;09-

01;09-02;09-03;09-04;09-05;09-06;09-

07;09-08;10-01;10-03;10-04;10-05;10-

经营范围*

07;11-01;11-02;11-03;11-04;11-05;12-

01;12-02;12-04;14-01;14-02;14-03;14-

04;14-05;14-06;14-07;14-09;14-10;14-

11;14-12;14-13;14-14;14-15;14-16;15-

01;15-02;15-03;15-04;15-05;15-06;16-

01;16-02;16-03;16-04;16-05;16-06;16-

07;17-01;17-02;17-03;17-04;17-05;17-

06;17-07;17-08;17-09;17-10;18-01;18-

02;18-03;18-04;18-05;18-06;18-07;19-

02;19-03;19-04;20-01;20-02;20-03;21-

01;21-02;21-03;21-04;21-05;21-06;22-

01;22-02;22-03;22-04;22-05;22-06;22-

07;22-09;22-10;22-11;22-14;22-15;22-

16;6840-临床检验分析仪器及诊断试剂

（诊断试剂不需低温冷藏运输贮存）;

企业负责人*

王新海

网站信息

（自建类）

网站名称*

网络客户端应用程序名

网站域名*

网站 IP 地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备

案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编

号*

医疗器械网络交易服务第三方平台备社会信用

代码*

饿了么网上订餐

（沪）网械平台备字

〔2018〕第 00004 号

913101125587926096

百寿健康

（粤）网械平台备字

〔2020〕第 00014 号

91440300MA5FY53J3G

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

年          月          日